Wijzigingsformulier persoonsgegevens

Wijzigingen doorgeven

Via onderstaand formulier kunt u wijzigingen in uw persoonsgegevens aan ons doorgeven. Daarbij kunt u denken aan:

  • Een nieuw adres;
  • een nieuw telefoonnummer;
  • een nieuw e-mailadres;
  • een andere zorgverzekering;
  • en overige bijzonderheden.

Privacy

Ten aanzien van het werken met persoonsgegevens gelden algemene en specifieke regels voor de privacy in de gezondheidszorg. Onderstaand privacyreglement is bedoeld om u te informeren over uw rechten en onze plichten die gelden op grond van de AVG en de WGBO.

Uw medische gegevens delen?

Na het invullen en verzenden van het wijzigingsformulier ontvangt u van ons per e-mail een ontvangstbevestiging met informatie over ons privacyreglement en over de mogelijkheid om uw medische gegevens online met andere zorgverleners te delen via het Landelijk Schakelpunt (LSP).


Wijzigingsformulier

  • Dit formulier is niet bedoeld voor het stellen van gezondheidsgerelateerde vragen;
  • om beveiligingstechnische redenen heeft u maximaal 60 minuten de tijd om het formulier in te vullen en te verzenden;
  • velden aangemerkt met * zijn verplicht.

Waar vindt u ons?

Routebeschrijving naar Huisartsenpraktijk De Valom
Huisartsenpraktijk De Valom
Valom 19, 9247 AV Ureterp
Telefoon (0512) 30 12 02
Valom 19, 9247 AV Ureterp