Toestemmingsformulier Mijn Hulpmiddelenwinkel
Waarom toestemming?
U verleent via onderstaand formulier toestemming aan Mijn Hulpmiddelwinkel voor het uitwisselen van uw persoonsgegevens (NAW, BSN, verzekeringsnummer) t.b.v. intake, evaluatie en gebruikshistorie van hulpmiddelen.
Hoe werkt het?
Optie 1
Dit is de meest eenvoudige manier. Klik hier, vul het formulier in en onderteken het met de muis.
Optie 2
U kunt het toestemmingsformulier hieronder downloaden, uitprinten, invullen en voorzien van uw handtekening inleveren bij de praktijk (mag in de brievenbus) of mailen naar bestellingen@hapdevalom.nl. Pas na ontvangst van het toestemmingsformulier kunnen wij uw bestelling in behandeling nemen.
Optie 3
U kunt het toestemmingsformulier ook aan de balie verkrijgen. Vraag er gerust naar bij één van onze assistentes.
Toestemmingsformulier Mijn Hulpmiddelenwinkel
Velden aangemerkt met * zijn verplicht.
