Ondergetekende,

Achternaam *

Meisjesnaam

Voorletter(s) *

Geslacht *

Geboortedatum *

Volgens format dd-mm-jjjj (bijvoorbeeld 12-03-1964)

Roepnaam

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Ter controle nogmaals het e-mailadres *

verleent hierbij toestemming tot het verstrekken van medische gegevens (uitslagen) aan:

Aanhef gemachtigde *

Voorletter(s) gemachtigde *

Achternaam gemachtigde *

Relatie tot patiënt *

Bijv. partner/echtgeno(o)t(e), ouder, verzorger, zoon/dochter, etc.

Eventuele opmerking(en)

Wij vragen u te bevestigen dat u:

de gegevens naar waarheid heeft ingevuld;
kennis heeft genomen van de inhoud van het privacyreglement (zie bovenaan deze pagina onder “Privacy”);
toestemming geeft voor het verwerken van uw persoonsgegevens.

Ja, ik geef toestemming voor het verwerken van de door mij - of mijn wettelijke vertegenwoordiger - ingevulde persoonsgegevens.

Om te bewijzen dat u een menselijke bezoeker bent, en geen spambot: geef antwoord op de volgende vraag.

Hoeveel is 7 + 5?

Wordt het formulier niet verzonden? Controleer dan goed of u alle verplichte velden heeft ingevuld en kies nogmaals “verzenden”.